Was ist ESI Triage?
- 5-stufiges Sichtungsinstrument
- Von Sichtungskategorie 1 (am dringendsten) bis Sichtungskategorie 5 (am wenigsten dringend)
- 1999 von amerikanischen Notfallärzten, Pflegenden, Lehrenden und Forschenden entwickelt.
Vorgehensweise
- Die ersteinschätzende Pflegefachperson legt die Priorität fest, indem sie die Frage stellt: „Wer sollte zuerst gesehen werden?“
- Die ersteinschätzende Pflegefachperson muss vier Entscheidungspunkte berücksichtigen:
- Entscheidungspunkt A: sind sofortige lebensrettende Maßnahmen notwendig?
- Wenn ja, dann: ESI 1
- Als lebensrettende Maßnahmen gelten:
- Atemwegssicherung
- Notfallmedikamente oder andere kreislaufstabilisierende Maßnahmen
- Intubierte Patienten
- Atemstillstand
- Kreislaufstillstand
- Schwerste Atemnot (SpO2< 90 %)
- Akute Bewusstseinsänderung
- Entscheidungspunkt B: liegt eine Hochrisikosituation vor, ist die Patientin/der Patient verwirrt, lethargisch, desorientiert oder hat die Patientin/der Patient starke Schmerzen, großes Leid? „Ein Patient, dem ich das letzte Bett geben würde.“
- Wenn ja, dann ESI 2
- Als Hochrisikosituation ist zu werten:
- Jeder Zustand, der sich leicht verschlechtern kann oder der Symptome aufweist, die auf einen Zustand hindeuten, der eine zeitnahe Behandlung erfordert.
- Es besteht eine potentielle Bedrohung für Leben, Gliedmaßen oder Organe
- Verwirrtheit: inadäquate Reaktion auf Reize, Verminderung der Aufmerksamkeit und Gedächtnis
- Lethargie: schläfrig, schläft mehr als gewöhnlich
- Desorientiertheit: situativ, zeitlich, örtlich, zur Person
- Starker Schmerz und/oder großes Leid: NRS 7/10 oder physiologisches/psychologisches Leid
- Entscheidungspunkt C: Wie viele Ressourcen werden benötigt?
- Ressourcen sind: Labor, EKG, Röntgen, Infusionen (Hydrierung), i.v oder i.m Medikamente, Inhalation/ Aerosole, Fachärztliche Konsile, einfache Maßnahmen (Wundverschluss, Blasenkatheterismus = 1 Ressource), komplexe Maßnahmen (z.B. Reposition im Aushang mit Analgosedierung = 2 Ressourcen)
- Keine Ressource: Anamnese und Untersuchung, POCT, spülen von i.v Zugängen, p.o Medikamente, Tetanus-Impfung, Rezept, Telefonat mit dem Hausarzt, einfacher Wundverband/ Nachkontrolle, Schienen und Schlingen
- Wenn keine Ressource notwendig, dann ESI 5
- Wenn eine Ressource notwendig, dann ESI 4
- Wenn mehrere Ressourcen notwendig, dann ESI 3
- Entscheidungspunkt D: Vitalzeichen in Gefahrenzone? HF > 100, AF > 20 oder SpO2 < 92%
- Wenn ja, dann ESI 2 erwägen, sonst ESI 3
Literatur
Emergency Nurses Association (2020): Emergency Severity Index, Implementation Handbook 2020 Edition, A Triage Tool for Emergency Department Care, Version 4
Autor:in
Benedikt Mersdorf
Pflegespezialist
Zentrale Notaufnahme, Universitätsklinikum Augsburg