ESI Triage

Was ist die ESI Triage?

• 5-stufiges Sichtungsinstrument:
  • Sichtungskategorie 1 → Lebensbedrohlich (sofortige lebensrettende Maßnahmen erforderlich)
  • Sichtungskategorie 2 → Sehr dringend (hohes Risiko, starke Schmerzen, Verwirrtheit oder gefährliche Vitalwerte)
  • Sichtungskategorie 3 → Dringend (mehrere medizinische Ressourcen werden benötigt, Vitalwerte sind stabil)
  • Sichtungskategorie 4 → Weniger Dringend (nur eine medizinische Ressource wird benötigt)
  • Sichtungskategorie 5 → Nicht Dringend (keine medizinische Ressource erforderlich)
• 1999 von amerikanischen Notfallärzten, Pflegenden, Lehrenden und Forschenden entwickelt.

Vorgehensweise

• Die ersteinschätzende Pflegefachperson legt die Priorität fest, indem sie die Frage stellt: „Wer sollte zuerst gesehen werden?“
• Die ersteinschätzende Pflegefachperson muss vier Entscheidungspunkte berücksichtigen:
  • Entscheidungspunkt A: sind sofortige lebensrettende Maßnahmen notwendig?
  • Wenn ja, dann: ESI 1
  • Als lebensrettende Maßnahmen gelten:
    • Atemwegssicherung
    • Notfallmedikamente oder andere kreislaufstabilisierende Maßnahmen
    • Intubierte Patienten
    • Atemstillstand
    • Kreislaufstillstand
    • Schwerste Atemnot (SpO2< 90 %)
    • Akute Bewusstseinsänderung
  • Entscheidungspunkt B: liegt eine Hochrisikosituation vor, ist die Patientin/der Patient verwirrt, lethargisch, desorientiert oder hat die Patientin/der Patient starke Schmerzen, großes Leid? „Ein Patient, dem ich das letzte Bett geben würde.“
  • Wenn ja, dann ESI 2
  • Als Hochrisikosituation ist zu werten:
    • Jeder Zustand, der sich leicht verschlechtern kann oder der Symptome aufweist, die auf einen Zustand hindeuten, der eine zeitnahe Behandlung erfordert.
    • Es besteht eine potentielle Bedrohung für Leben, Gliedmaßen oder Organe
    • Verwirrtheit: inadäquate Reaktion auf Reize, Verminderung der Aufmerksamkeit und Gedächtnis
    • Lethargie: schläfrig, schläft mehr als gewöhnlich
    • Desorientiertheit: situativ, zeitlich, örtlich, zur Person
    • Starker Schmerz und/oder großes Leid: NRS 7/10 oder physiologisches/psychologisches Leid
  • Entscheidungspunkt C: Wie viele Ressourcen werden benötigt?
    • Ressourcen sind: Labor, EKG, Röntgen, Infusionen (Hydrierung), i.v oder i.m Medikamente, Inhalation/ Aerosole, Fachärztliche Konsile, einfache Maßnahmen (Wundverschluss, Blasenkatheterismus = 1 Ressource), komplexe Maßnahmen (z.B. Reposition im Aushang mit Analgosedierung = 2 Ressourcen)
    • Keine Ressource: Anamnese und Untersuchung, POCT, spülen von i.v Zugängen, p.o Medikamente, Tetanus-Impfung, Rezept, Telefonat mit dem Hausarzt, einfacher Wundverband/ Nachkontrolle, Schienen und Schlingen
  • Wenn keine Ressource notwendig, dann ESI 5
  • Wenn eine Ressource notwendig, dann ESI 4
  • Wenn mehrere Ressourcen notwendig, dann ESI 3
  • Entscheidungspunkt D: Vitalzeichen in Gefahrenzone? HF > 100, AF > 20 oder SpO2 < 92%
    • Wenn eines der Vitalzeichen im Hochrisikobereich liegt, wird empfohlen, dass die Triage-Pflegefachkraft die Patientin oder den Patienten erneut beurteilt → ggf. Hochstufung von ESI 3 auf ESI 2.