Wozu wird eine Wunddokumentation benötigt?

• Grundlage für eine koordinierte Therapie
• Macht Verlauf einer Wundheilung bzw. -therapie erst nachvollziehbar
• Rechtliche und ökonomische Relevanz (keine Abrechnung und kein Nachweis, wenn nicht dokumentiert)
• Für gute Teamarbeit notwendig

-> Alle für die Wunde und Wundbehandlung relevante Daten müssen festgehalten werden.
-> Durchführung mit Wunddokumentationsbögen oder über EDV-gestützte Systeme

Welche Informationen sind im Rahmen der Wunddokumentation schriftlich zu fixieren?

Wundanamnese

Wundassessment

• Medizinische Wunddiagnose
• Wundklassifikation
• Schweregradeinteilung
• Bisherige diagnostische und therapeutische Maßnahmen (zur Wundversorgung und Grunderkrankung)
• Wundlokalisation
• Wunddauer
• Rezidivanzahl
• Wundgröße (Größte Länge und Breite, Wundtiefe, Taschen, Fisteln, Untertunnelungen)
• Wundrand/-umgebung (unterminiert, mazeriert, neurotisch ödematös, gerötet)
• Häufigste Gewebeart
• Wundgeruch
• Exsudation (Menge, Beschaffenheit, Farbe)
• Infektionszeichen (Rötung, Schwellung, Überwärmung, Funktionseinschränkung, Schmerzen)

Was sind die Voraussetzungen der bildlichen Wunddokumentation und wie wird dies durchgeführt?

Hintergrund

Visualisierung der schriftlichen Dokumentation des aktuellen Wundzustands und Verdeutlichung des Heilungsverlaufs

Voraussetzungen

• Aufklärung und Information des Pflegeempfängers bzw. der Pflegeempfängerin über die Fotoerstellung und deren Verbleib
• Einholen der Zustimmung des Pflegeempfängers bzw. der Pflegeempfängerin oder gesetzlichen Betreuers bzw. Betreuerin und schriftliche Dokumentation in der Akte
• Bei der Erstellung von Fotos vor Einverständniseinholung ist dieses rückwirkend einzuholen
• Eindeutige Zuordnung des Fotos zu dem jeweiligen Pflegeempfänger bzw. der Pflegeempfängerin

Durchführung

• Kenntlich machen der Wundgröße mit einem Einmalmaßband
• Erstellen der Fotos nach der Wundreinigung
• Vermeiden von Schattenbildung
• Verwenden eines neutralen, ruhigen Hintergrundes
• Achten auf ausreichende Bildschärfe
• Achten auf gleiche Lichtverhältnisse, gleichen Abstand und gleichen Winkel
• Wunde sollte mindestens 1/3 des Fotos einnehmen
• Löschen der Fotos gleich nach dem Überspielen der Speicherkarte, wenn Digitalkameras von mehreren Bereichen genutzt werden